Довідка про результат тесту на ВІЛ
Министерство охраны здоровья Украины
|
ЗАТВЕРДЖЕНО |
|
Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління яких перебуває заклад охорони здоров'я ___________________________________________ |
|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ЗАТВЕРДЖЕНО Конфіденційна після заповнення |
|
Найменування та місцезнаходження закладу, відповідальні особи якого заповнюють довідку | ||
|
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ |
Довідка
про результат тесту на ВІЛ
|
Видана ______________________________________________________________________________ Місце проживання ____________________________________________________________________ Номер лабораторного аналізу ___________________________________________________________ Дата проведення дослідження __________________________________________________________ П. І. Б. та підпис лікаря державного або комунального закладу охорони здоров'я, який видав довідку ____________________________________________________________________________________ П. І. Б та підпис керівника закладу _______________________________________________________ М. П. Дата видачі довідки __________________ |
|
Начальник Центру медичної |
|
|
ЗАТВЕРДЖЕНО Зареєстровано |
Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 503-2/о
"Довідка про результат тесту на ВІЛ"
1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 503-2/о "Довідка про результат тесту на ВІЛ" (далі - форма N 503-2/о).
2. У верхньому лівому куті форми N 503-2/о вказуються найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якої перебуває заклад охорони здоров'я, найменування та місцезнаходження закладу, медичні працівники якого заповнюють форму N 503-2/о, та ідентифікаційний код відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
3. Форма N 503-2/о видається особі/особам, яка/які пройшли тест на ВІЛ, за її/їх вимогою. При анонімному обстеженні ця форма не видається.
4. Заповнюється форма N 503-2/о лікарем державного або комунального закладу охорони здоров'я, який безпосередньо видав пацієнту/там направлення в маніпуляційний кабінет для взяття крові з метою проведення тесту на ВІЛ та/або отримав результат/результати цього дослідження.
5. При отриманні результатів тесту подружжям або парою форма N 503-2/о видається особисто кожній з цих осіб.
6. Форма N 503-2/о підписується лікарем та керівником закладу та завіряється печаткою закладу.
|
Начальник Центру медичної |
|
|
ЗАТВЕРДЖЕНО |
|
Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління яких перебуває заклад охорони здоров'я ___________________________________________ |
|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ЗАТВЕРДЖЕНО Конфіденційна після заповнення |
|
Найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, відповідальні особи якого заповнюють форму ______________________________________ ____________________________________________ | ||
|
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ |
ПОПЕРЕДЖЕННЯ
особи, інфікованої вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ)
|
Я, _________________________________________________________________________________, підтверджую, що одержав/ла інформацію про те, що я інфікований/на вірусом імунодефіциту людини. |
Я попереджений/на, що відповідно до статті 15 Закону України "Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення" я зобов'язаний/на:
вживати заходів щодо запобігання поширенню ВІЛ-інфекції, що їх запропоновано закладами охорони здоров'я;
повідомити осіб, які були зі мною в статевих контактах до виявлення факту інфікованості, про можливість їхнього зараження;
відмовитися від донорства крові, її компонентів, інших біологічних рідин, клітин, органів і тканин для використання їх у медичній практиці.
Я попереджений/на про кримінальну відповідальність за свідоме поставлення іншої особи у небезпеку зараження ВІЛ та зараження іншої особи вірусом імунодефіциту людини (стаття 130 Кримінального кодексу України).
|
Підпис особи ________________________________________________________________________ П. І. Б. та підпис батьків або інших законних представників особи ______________________________ П. І. Б. та підпис медичного працівника державного або комунального закладу охорони здоров'я, в присутності якого отримано попередження Дата (цифровим способом) ____________________ |
Заповнюється у двох примірниках:
1 примірник видається особі, яка отримала попередження;
1 підшивається до медичної документації.
Підставою для заповнення форми N 503-1/о є стаття 14 Закону України "Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту(СНІД) та соціальний захист населення".
|
Начальник Центру медичної |
|
Все права защищены.