N п/п |
Найменування облікової форми |
N форми |
1 |
Медична карта стаціонарного хворого |
N 003/о |
2 |
Медична карта переривання вагітності |
N 003-1/о |
3 |
Карта хворого денного стаціонару поліклініки, стаціонару вдома |
N 003-2/о |
4 |
Первинний огляд анестезіолога і протокол загального знеболювання |
N 003-3/о |
5 |
Листок лікарських призначень |
N 003-4/о |
6 |
Протокол переливання крові та її компонентів |
N 003-5/о |
7 |
Температурний листок |
N 004/о |
8 |
Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин |
N 005/о |
9 |
Журнал запису оперативних втручань у стаціонарі |
N 008/о |
10 |
Листок основних показників стану хворого, який знаходиться в відділенні (палаті) анестезіології і інтенсивної терапії |
N 011/о |
11 |
Акт констатації смерті на підставі смерті мозку |
N 012/о |
12 |
Протокол (карта) патологоанатомічного дослідження |
N 013/о |
13 |
Протокол патологоанатомічного дослідження посліду |
N 013-1/о |
14 |
Протокол патологоанатомічного дослідження трупа плода, мертвонародженого, померлого новонародженого та дитини першого року життя |
N 013-2/о |
15 |
Направлення на патологоанатомічне дослідження |
N 014/о |
16 |
Журнал реєстрації надходження і видачі трупів |
N 015/о |
17 |
Зведена відомість обліку руху хворих |
N 016/о |
18 |
Акт констатації біологічної смерті |
N 017/о |
19 |
Карта обліку вилучення тканин |
N 018/о |
20 |
Повідомлення про випадок пересадки органу |
N 019/о |
21 |
Паспорт на гомотрансплантант |
N 020/о |
22 |
Карта донора (трупа) |
N 021/о |
23 |
Журнал обліку замороженого кісткового мозку, що знаходиться на зберіганні |
N 022/о |
24 |
Журнал обліку кісткового мозку, що заготовлений для консервації |
N 023/о |
25 |
Журнал обліку консервованого кісткового мозку |
N 024/о |
26 |
Медична карта амбулаторного хворого |
N 025/о |
27 |
Вкладний листок N 1 до ф. N 025/о (дані профілактичного огляду) |
- |
28 |
Вкладний листок N 2 до ф. N 025/о (щорічний епікриз на диспансерного хворого) |
- |
29 |
Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого |
N 025-1/о |
30 |
Медична карта студента |
N 025-3/о |
31 |
Медична карта дитини (для школи, школи-інтернату, школи-ліцею, дитячого будинку, дитячого садка) |
N 026/о |
32 |
Виписка з медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого |
N 027/о |
33 |
Виписка з медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення |
N 027-1/о |
34 |
Протокол про виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного новоутворення |
N 027-2/о |
35 |
Консультативний висновок спеціаліста |
N 028/о |
36 |
Направлення на консультацію в діагностичні кабінети, в лабораторії та результат обстежень |
N 028-1/о |
37 |
Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки та особою, яка має розлади психіки внаслідок вживання психоактивних речовин |
N 030-1/о |
38 |
Статистичний талон на хворого, який знятий з диспансерного нагляду психоневрологічного/наркологічного закладу |
N 030-2/о |
39 |
Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз |
N 030-4/о |
40 |
Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення |
N 030-6/о |
41 |
Книга запису викликів лікарів додому |
N 031/о |
42 |
Журнал запису пологової допомоги вдома |
N 032/о |
43 |
Акт про вилучення органів і тканин у донора-трупа для трансплантації |
N 033/о |
44 |
Етикетка на флакон з кістковим мозком, заготовленим для заморожування |
N 034/о |
45 |
Журнал запису висновків лікарсько-консультативної комісії |
N 035/о |
46 |
Карточка попереднього запису на прийом до лікаря |
N 040/о |
47 |
Етикетка на флакон з кістковим мозком, розмороженим для трансплантації |
N 041/о |
48 |
Карта хворого, який лікується в кабінеті лікувальної фізкультури |
N 042/о |
49 |
Медична карта стоматологічного хворого |
N 043/о |
50 |
Карта хворого, який лікується у фізіотерапевтичному кабінеті |
N 044/о |
51 |
Карта звернення за антирабічною допомогою |
N 045/о |
52 |
Карта хворого, який підлягає лікуванню променевою терапією |
N 051/о |
53 |
Карта профілактичних флюорографічних досліджень |
N 052/о |
54 |
Лікувальна карта призовника і відрізний талон лікувальної карти призовника |
N 053/о |
55 |
Іменний список призовників |
N 054/о |
56 |
Карта обстеження дитини (підлітка) з незвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ |
N 055/о |
57 |
Журнал реєстрації обстежених на спеціалізованій медичній комісії |
N 056/о |
58 |
Довідка для дільничного педіатра або сімейного лікаря |
N 057/о |
59 |
Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення |
N 058/о |
60 |
Журнал обліку вилучення донорських органів та тканин з метою подальшої трансплантації |
N 059/о |
61 |
Журнал обліку інфекційних досліджень |
N 060/о |
62 |
Лікарсько-контрольна карта фізкультурника і спортсмена |
N 061/о |
63 |
Лікарсько-контрольна карта диспансерного нагляду спортсмена |
N 062/о |
64 |
Карта профілактичних щеплень |
N 063/о |
65 |
Карта імунізації |
N 063-1/о |
66 |
Медична карта хворого венеричним захворюванням |
N 065/о |
67 |
Медична карта хворого грибковим захворюванням |
N 065-1/о |
68 |
Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару |
N 066/о |
69 |
Статистична карта хворого, який вибув із психіатричного (наркологічного) стаціонару |
N 066-1/о |
70 |
Довідка для одержання путівки |
N 070/о |
71 |
Санаторно-курортна карта |
N 072/о |
72 |
Карта хворого з імплантованим електрокардіостимулятором (ЕКС) |
N 073/о |
73 |
Санаторно-курортна карта для дітей і підлітків |
N 076/о |
74 |
Путівка в дитячий санаторій |
N 077/о |
75 |
Направлення в санаторій для хворих на туберкульоз |
N 078/о |
76 |
Медична довідка на учня, який від'їжджає в оздоровчий табір |
N 079/о |
77 |
Медичний висновок про дитину-інваліда віком до 16 років направляється в районне (міське) управління праці та соціального захисту населення за місцем проживання батьків (опікуна) |
N 080/о |
78 |
Медична карта хворого на туберкульоз |
N 081/о |
79 |
Карта антибактеріального лікування (до медичної карти) хворого на туберкульоз |
N 081-1/о |
80 |
Медична довідка (для від'їжджаючого за кордон) і корінець до медичної довідки |
N 082/о |
81 |
Медична довідка щодо придатності до керування транспортним засобом |
N 083/о |
82 |
Довідка про проходження профілактичного психіатричного огляду |
N 083-1/о |
83 |
Журнал реєстрацій висновків медичних комісій по огляду громадян, які направляються на роботу в порядку організованого набору і громадського призову |
N 083-2/о |
84 |
Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків Медичних довідок щодо придатності до керування транспортним засобом |
N 083-4/о |
85 |
Лікарський висновок про переведення вагітної на іншу роботу |
N 084/о |
86 |
Карта дільничної медсестри протитуберкульозного диспансеру, протитуберкульозного диспансерного відділення (кабінету) лікарні (поліклініки) |
N 085/о |
87 |
Медична довідка (лікарський професійно-консультативний висновок) |
N 086/о |
88 |
Книга запису роботи юрисконсульта закладу охорони здоров'я |
N 087/о |
89 |
Направлення на МСЕК |
N 088/о |
90 |
Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом активного туберкульозу або його рецидиву |
N 089/о |
91 |
Повідомлення про випадок захворювання на сифіліс, гонококову, хламідійну інфекцію, урогенітальний мікоплазмоз та трихомоніаз |
N 089-1/о |
92 |
Повідомлення про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом трихофітії, мікроспорії, фавуса, корости |
N 089-2/о |
93 |
Повідомлення про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення |
N 090/о |
94 |
Листок призначень лікарями наркотичних і психотропних лікарських засобів та виконання цих призначень |
N 091/о |
95 |
Повідомлення про травму невиробничого характеру |
N 092/о |
96 |
Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд працівника |
N 093/о |
97 |
Листок очікування реципієнтів на пересадку органів (втратив чинність) |
N 094/о |
98 |
Довідка про термін тимчасової непрацездатності для подання до страхової організації |
N 094-1/о |
99 |
Карта кандидата на трансплантацію |
N 094-2/о |
100 |
Довідка про тимчасову непрацездатність студента, учня технікуму, професійно-технічного училища, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує школу, дитячий дошкільний заклад |
N 095/о |
101 |
Довідка про тимчасову непрацездатність в зв'язку з побутовою травмою |
N 095-1/о |
102 |
Історія пологів |
N 096/о |
103 |
Карта розвитку новонародженого |
N 097/о |
104 |
Виписка із карти розвитку новонародженого |
N 097-1/о |
105 |
Журнал обліку прийому хворих і породілі в стаціонарі ФАП |
N 098/о |
106 |
Повідомлення про результат лікування безпліддя |
N 099/о |
107 |
Акт стаціонарної, амбулаторної, заочної, посмертної судово-психіатричної експертизи |
N 100/о |
108 |
Акт психіатричного огляду засудженого |
N 101/о |
109 |
Журнал відділення (палати) для новонароджених |
N 102/о |
110 |
Медичне свідоцтво про народження |
N 103/о-95 |
111 |
Медична довідка про перебування дитини під наглядом лікувального закладу |
N 103-1/о-95 |
112 |
Журнал реєстрації акта про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я або яку відмовилися забрати батьки чи інші родичі, про підкинуту чи знайдену дитину |
N 103-2/о |
113 |
Акт психіатричного огляду особи, яка перебувала на примусовому лікуванні |
N 104/о |
114 |
Журнал реєстрації стаціонарної і амбулаторної судово-психіатричної експертизи |
N 105/о |
115 |
Лікарське свідоцтво про смерть |
N 106/о-95 |
116 |
Фельдшерська довідка про смерть |
N 106-1/о-95 |
117 |
Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть |
N 106-2/о-95 |
118 |
Журнал реєстрації аварій при наданні медичної допомоги ВІЛ-інфікованим та роботі з ВІЛ-інфікованим матеріалом |
N 108-1/о |
119 |
Індивідуальна карта вагітної і породіллі |
N 111/о |
120 |
Історія розвитку дитини |
N 112/о |
121 |
Обмінна карта пологового будинку, пологового відділення лікарні |
N 113/о |
122 |
Супровідний листок станції швидкої допомоги і талон до супровідного листка |
N 114/о |
123 |
Завдання на санітарний виїзд |
N 118/о |
124 |
Завдання лікарю-консультанту. Довідка про виконання завдання |
N 119/о |
125 |
Протокол обов'язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів |
N 122-1/о |
126 |
Медична довідка про проходження обов'язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів |
N 122-2/о |
127 |
Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних довідок про проходження обов'язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів |
N 122-3/о |
128 |
Картка особи, яка підлягає медичному огляду |
N 123/о |
129 |
Карта для запису годування дитини |
N 124/о |
130 |
Медична довідка для отримання дозволу (ліцензії) на об'єкт дозвільної системи |
N 127/о |
131 |
Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних довідок для отримання дозволу (ліцензії) на об'єкт дозвільної системи |
N 127-1/о |
132 |
Контрольний журнал реєстрації групи крові і резус-приналежності |
N 127-2/о |
133 |
Протокол медичного огляду для встановлення факту вживання психоактивної речовини та стану сп'яніння |
N 129/о |
134 |
Журнал реєстрації медичних оглядів для встановлення факту вживання психоактивної речовини та стану сп'яніння |
N 129-1/о |
135 |
Карточка хворого цукровим діабетом |
N 132/о |
136 |
Медична довідка про стан здоров'я претендентів на посади керівників, заступників керівників центральних органів виконавчої влади, а також голів місцевих державних адміністрацій |
N 133/о |
137 |
Журнал реєстрації медичних довідок про стан здоров'я претендентів на посади керівників, заступників керівників центральних органів виконавчої влади, а також голів місцевих державних адміністрацій |
N 133-1/о |
138 |
Довідка на випадок травматизму на транспорті |
N 136/о |
139 |
Реєстраційна карта дитини, яка хвора на цукровий діабет |
N 136-2/о |
140 |
Повідомлення про побічні реакції/дії лікарських засобів |
N 137/о |
141 |
Журнал щозмінного передрейсового та післярейсового медичних оглядів водіїв* |
N 137-2/о |
142 |
Журнал обліку передрейсових оглядів водіїв і передзмінних оглядів робочих |
N 139/о |
143 |
Сертифікат про проходження наркологічного огляду |
N 140/о |
144 |
Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків сертифікатів про проходження наркологічного огляду |
N 140-1/о |
145 |
Свідоцтво про право на проведення передрейсових (післярейсових) медичних оглядів водіїв транспортних засобів |
N 141/о |
146 |
Медична карта огляду водія (кандидата у водії) транспорту |
N 142/о |
147 |
Посвідчення водія про проходження медичної підготовки |
N 143/о |
148 |
Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних посвідчень водія |
N 143-1/о |
149 |
Журнал комісії по медичному огляду водіїв для визначення їх придатності до керування транспортом |
N 144/о |
150 |
Медична карта профілактичного наркологічного огляду |
N 145/о |
151 |
Посвідчення про проходження навчання сучасним методам проведення профілактичних наркологічних оглядів |
N 146/о |
152 |
Довідка для призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані в системі загальнообов'язкового державного соціального страхування |
N 147/о |
153 |
Журнал реєстрації виданих (отриманих) довідок для призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані в системі загальнообов'язкового державного соціального страхування |
N 147-1/о |
154 |
Направлення на добровільне медичне обстеження особи, яка подала заяву про реєстрацію шлюбу |
N 147-2/о |
155 |
Реєстраційна генетична карта |
N 149/о |
156 |
Повідомлення про народження дитини та обстеження на наявність вроджених вад розвитку (ВВР), хромосомної і спадкової патології |
N 149-1/о |
157 |
Повідомлення про дитину з вродженими вадами розвитку (ВВР) та множинними дизморфіями, хромосомною і спадковою патологією |
N 149-2/о |
158 |
Реєстраційна карта хворого з порушенням росту, що потребує лікування гормоном, росту |
N 149-3/о |
159 |
Карта обліку процедур гемодіалізу |
N 150/о |
160 |
Журнал обліку померлих |
N 151/о |
161 |
Журнал обліку новонароджених |
N 152/о |
162 |
Журнал обліку випадків перинатальної смерті |
N 153/о |
163 |
Термінове повідомлення про надання медичної допомоги при надзвичайній ситуації (НС) |
N 155-1/о |
164 |
Журнал обліку інформації про надання медичної допомоги при надзвичайних ситуаціях |
N 156/о |
165 |
Акт огляду МСЕК по визначенню медичних показань для забезпечення інвалідів автомобілями |
N 156/о |
166 |
Виписка з акта огляду МСЕК по визначенню медпоказань |
N 156-1/о |
167 |
Довідка про результати огляду на встановлення медпоказань |
N 156-2/о |
168 |
Журнал обліку протоколів засідань МСЕК по автотранспорту |
N 156-3/о |
169 |
Акт огляду МСЕК |
N 157/о |
170 |
Виписка з акта огляду МСЕК |
N 157-1/о |
171 |
Висновок про час настання інвалідності |
N 157-2/о |
172 |
Довідка про направлення інвалідів в будинок-інтернат |
N 157-3/о |
173 |
Журнал обліку довідок МСЕК, виданих інвалідам |
N 157-4/о |
174 |
Журнал протоколів засідань МСЕК |
N 157-5/о |
175 |
Довідка про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності |
N 158/о |
176 |
Виписка з акта огляду МСЕК про результати визначення ступеня втрати |
N 158-1/о |
177 |
Виписка з акта огляду МСЕК |
N 158-2/о |
178 |
Статистичний талон експертного обстеження |
N 159/о |
179 |
Статистичний талон N 2 |
N 159-1/о |
180 |
Індивідуальна програма реабілітації інваліда |
N 160/о |
181 |
Журнал обліку індивідуальних програм |
N 160-1/о |
182 |
Журнал обліку отримання і витрат довідок МСЕК |
N 160-2/о |
183 |
Медико-експертна справа |
N 160-3/о |
184 |
Журнал контролю виконання індивідуальних програм |
N 160-4/о |
185 |
Направлення інваліда в лікувально-профілактичні заклади |
N 161/о |
186 |
Повідомлення підприємству, організації про результати огляду МСЕК |
N 162/о |
187 |
Журнал обліку медико-соціальних експертних справ, що надходять в обл. МСЕК |
N 163/о |
188 |
Журнал обліку передачі медико-соціальних експертних справ |
N 163-1/о |
189 |
Журнал обліку консультацій МСЕК |
N 164/о |
190 |
Журнал обліку направлень в НДІ МСЕ |
N 164-1/о |
191 |
Журнал реєстрації звернень громадян |
N 164-2/о |
192 |
Журнал обліку направлень на МСЕК |
N 165/о |
193 |
Журнал обліку продовження лікування по листку тимчасової непрацездатності |
N 166/о |
194 |
Довідка про визнання неінвалідом |
N 167/о |
195 |
Реєстраційна карта хворого з хронічною нирковою недостатністю (ХНН) та з трансплантованою ниркою (ТН) |
N 167/о |
196 |
Висновок експерта (судово-медичної експертизи) |
N 170/о |
197 |
Акт судово-медичного дослідження (обстеження) |
N 171/о |
198 |
Висновок експерта |
N 172/о |
199 |
Направлення в судово-медичну лабораторію |
N 178/о |
200 |
Направлення на судово-гістологічне дослідження |
N 180/о |
201 |
Журнал реєстрації трупів в судово-медичному морзі |
N 181/о |
202 |
Журнал реєстрації осіб, які проходять обстеження у відділі експертизи потерпілих, звинувачених та інших осіб |
N 182/о |
203 |
Журнал реєстрації комісійних судово-медичних експертиз за матеріалами слідчих і судових справ |
N 183/о |
204 |
Журнал реєстрації експертиз (досліджень), речових доказів та документів у відд. |
N 184/о |
205 |
Журнал реєстрації експертиз в судовому засіданні |
N 185/о |
206 |
Висновок експерта (експертиза за матеріалами справи) |
N 188/о |
207 |
Направлення на консультацію, рентген. обстеження до "Висновку експерта" |
N 189/о |
208 |
Журнал реєстрації носильних речей, речових доказів, коштовностей, документів в судово-медичному морзі |
N 191/о |
209 |
Етикетка на банку |
N 192/о |
210 |
Направлення на аналіз |
N 200/о |
211 |
Направлення на біохімічний аналіз крові, плазми, сироватки, сечі, спинномозкової рідини |
N 202/о |
212 |
Цитологічне дослідження |
N 203/о |
213 |
Направлення на мікробіологічне (бактеріологічне, вірусологічне, паразитологічне) дослідження |
N 204/о |
214 |
Направлення на санітарно-мікробіологічне дослідження і результат санітарно-мікробіологічного дослідження |
N 205/о |
215 |
Направлення для дослідження крові на пробу Кумбса і результат дослідження крові на пробу Кумбса |
N 206/о |
216 |
Направлення для дослідження крові на резус-приналежність і резус-антитіла і результат дослідження крові на резус-приналежність і резус-антитіла |
N 207/о |
217 |
Аналіз сім'яної рідини (сперматограма) |
N 208/о |
218 |
Результат аналізу |
N 209/о |
219 |
Результат мікробіологічного дослідження на МБТ (мікобактерії туберкульозу) |
N 209-1/о |
220 |
Аналіз сечі загальний |
N 210/о |
221 |
Аналіз сечі за Зимницьким |
N 211/о |
222 |
Аналіз сечі за Нечипоренком |
N 212/о |
223 |
Аналіз сечі на глюкозуричний профіль |
N 213/о |
224 |
Аналіз сечі на активність а-амілази (діастаза) |
N 214/о |
225 |
Цитоморфологічне дослідження |
N 215/о |
226 |
Аналіз мокротиння |
N 216/о |
227 |
Аналіз виділення із простати |
N 217/о |
228 |
Аналіз виділення із сечостатевих органів |
N 218/о |
229 |
Аналіз калу (копрограма) |
N 219/о |
230 |
Аналіз калу на гельмінти та найпростіші |
N 220/о |
231 |
Аналіз шлункового вмісту (фракційне дослідження) |
N 221/о |
232 |
Аналіз дуоденального вмісту |
N 222/о |
233 |
Аналіз спинномозкової рідини |
N 223/о |
234 |
Клінічний аналіз крові |
N 224/о |
235 |
Аналіз крові на гемоглобін, еритроцити, швидкість осідання еритроцитів, кольоровий показник, тромбоцити |
N 225/о |
236 |
Аналіз пунктату кісткового мозку (мієлограма) |
N 227/о |
237 |
Біохімічний аналіз крові |
N 228/о |
238 |
Аналіз (білкові фракції сироватки крові (метод електрофорезу)) |
N 229/о |
239 |
Імунологічне дослідження крові |
N 230/о |
240 |
Аналіз крові на вміст глюкози натщесерце |
N 231/о |
241 |
Аналіз крові (глікемічна крива після навантаження глюкозою, галактозою) |
N 232/о |
242 |
Аналіз крові (імуноферментний аналіз) |
N 233/0 |
243 |
Аналіз на активність ферментів сироватки крові |
N 234/0 |
244 |
Аналіз крові на вміст гормонів, медіаторів і альфафетопротеїну |
N 235/0 |
245 |
Аналіз сечі на вміст гормонів і медіаторів |
N 236/0 |
246 |
Аналіз крові (показники системи згортання) |
N 237/0 |
247 |
Аналіз крові (показники системи згортання - скорочений варіант) |
N 238/0 |
248 |
Журнал реєстрації сироваток крові, які надходять в діагностичну лабораторію на ВІЛ-інфекцію |
N 239/0 |
249 |
Результат мікробіологічного дослідження і визначення чутливості виділених культур до хіміотерапевтичних препаратів |
N 240/0 |
250 |
Результат мікробіологічного дослідження і визначення чутливості виділених культур МБТ до антибактеріальних препаратів |
N 240-1/о |
251 |
Аналіз крові на реакцію Васермана |
N 241/о |
252 |
Аналіз крові (специфічні реакції на сифіліс) |
N 241-1/о |
253 |
Серологічне дослідження крові на сифіліс |
N 241-2/о |
254 |
Аналіз крові (реакція Відаля, Райта, Хеддльсона та інші) |
N 242/о |
255 |
Аналіз крові на ревмопроби |
N 243/о |
256 |
Аналіз крові на маркери вірусних гепатитів |
N 245/о |
257 |
Направлення на дослідження зразків сироваток крові на ВІЛ-інфекцію |
N 246/о |
258 |
Аналіз крові на токсоплазмоз (імуноферментний аналіз) |
N 248/о |
259 |
Направлення на дослідження зразків сироваток крові на наявність антитіл до ВІЛ |
N 249/о |
260 |
Журнал реєстрації аналізів і їх результатів |
|
©2004-2005 LotusSoft. Все права защищены.
|