Довідка про результат тесту на ВІЛ

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом Міністерства охорони здоров'я України від 19 серпня 2005 р. N 415

Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління яких перебуває заклад охорони здоров'я ___________________________________________		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ Форма первинної облікової документації N 503-2/о ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України 19.08.2005 N 415 Конфіденційна після заповнення
Найменування та місцезнаходження закладу, відповідальні особи якого заповнюють довідку ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ

Довідка
про результат тесту на ВІЛ

 

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України

М. В. Голубчиков

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом Міністерства охорони здоров'я України від 19 серпня 2005 р. N 415 Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 22 листопада 2005 р. за N 1407/11687

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 503-2/о
"Довідка про результат тесту на ВІЛ"

1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 503-2/о "Довідка про результат тесту на ВІЛ" (далі - форма N 503-2/о).

2. У верхньому лівому куті форми N 503-2/о вказуються найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якої перебуває заклад охорони здоров'я, найменування та місцезнаходження закладу, медичні працівники якого заповнюють форму N 503-2/о, та ідентифікаційний код відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

3. Форма N 503-2/о видається особі/особам, яка/які пройшли тест на ВІЛ, за її/їх вимогою. При анонімному обстеженні ця форма не видається.

4. Заповнюється форма N 503-2/о лікарем державного або комунального закладу охорони здоров'я, який безпосередньо видав пацієнту/там направлення в маніпуляційний кабінет для взяття крові з метою проведення тесту на ВІЛ та/або отримав результат/результати цього дослідження.

5. При отриманні результатів тесту подружжям або парою форма N 503-2/о видається особисто кожній з цих осіб.

6. Форма N 503-2/о підписується лікарем та керівником закладу та завіряється печаткою закладу.

 

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України

М. В. Голубчиков

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом Міністерства охорони здоров'я України від 19 серпня 2005 р. N 415

Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління яких перебуває заклад охорони здоров'я ___________________________________________		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ Форма первинної облікової документації N 503-3/о ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України 19.08.2005 N 415 Конфіденційна після заповнення
Найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, відповідальні особи якого заповнюють форму ______________________________________ ____________________________________________
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ

ПОПЕРЕДЖЕННЯ
особи, інфікованої вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ)

Я попереджений/на, що відповідно до статті 15 Закону України "Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення" я зобов'язаний/на:

вживати заходів щодо запобігання поширенню ВІЛ-інфекції, що їх запропоновано закладами охорони здоров'я;

повідомити осіб, які були зі мною в статевих контактах до виявлення факту інфікованості, про можливість їхнього зараження;

відмовитися від донорства крові, її компонентів, інших біологічних рідин, клітин, органів і тканин для використання їх у медичній практиці.

Я попереджений/на про кримінальну відповідальність за свідоме поставлення іншої особи у небезпеку зараження ВІЛ та зараження іншої особи вірусом імунодефіциту людини (стаття 130 Кримінального кодексу України).

Підпис особи ________________________________________________________________________ П. І. Б. та підпис батьків або інших законних представників особи ______________________________ П. І. Б. та підпис медичного працівника державного або комунального закладу охорони здоров'я, в присутності якого отримано попередження _____________________________________________________________________________________ Дата (цифровим способом) ____________________

Заповнюється у двох примірниках:

1 примірник видається особі, яка отримала попередження;

1 підшивається до медичної документації.

Підставою для заповнення форми N 503-1/о є стаття 14 Закону України "Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту(СНІД) та соціальний захист населення".

 

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України

М. В. Голубчиков