ІНФОРМОВАНА ЗГОДА НА ПРОХОДЖЕННЯ ТЕСТУ НА ВІЛ

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом Міністерства охорони здоров'я України від 19 серпня 2005 р. N 415

Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління яких перебуває заклад охорони здоров'я ___________________________________________		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ Форма первинної облікової документації N 503-1/о ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України 19.08.2005 N 415  Конфіденційна після заповнення
Найменування та місцезнаходження закладу, відповідальні особи якого заповнюють форму __________________________________________ __________________________________________
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ

ІНФОРМОВАНА ЗГОДА НА ПРОХОДЖЕННЯ ТЕСТУ НА ВІЛ

Я, ____________________________________________________, _________ років,                                                                         (П. І. Б.)  Я, ____________________________________________________, _________ років                                                                         (П. І. Б.)  добровільно звернувся/лася/лись до _____________________________________________________                                                                                         (назва державного або комунального закладу охорони здоров'я)

щоб отримати (потрібне відмітити у квадраті галочкою):

• Індивідуальне консультування та тестування на ВІЛ-інфекцію
• Консультування та тестування на ВІЛ-інфекцію сумісно з партнером
• Консультування батьків для тестування дитини на ВІЛ-інфекцію
• Проходження тесту на ВІЛ без консультування
Я/ми підтверджую/ємо, що одержав/ла/ли інформацію щодо (потрібне підкреслити, " так" чи "ні" окреслити колом):
• процедури тестування на ВІЛ-інфекцію	Так		Ні
• умов одержання офіційного висновку (довідки) про результат тесту	Так		Ні
• заходів профілактики зараження і шляхи передачі ВІЛ	Так		Ні
• можливості отримання медичної, психологічної, консультативної та соціальної допомоги	Так		Ні
Я/ми підтверджую/ємо, що (потрібне підкреслити, " так" чи "ні" окреслити колом):
• розумію/ємо можливі наслідки негативного або позитивного результату тесту	Так		Ні
• поінформований/на/ні про своє право відмовитися від тестування	Так		Ні
• поінформований/на/ні про те, що позитивний результат мого/нашої дитини тесту буде переданий в територіальний центр з профілактики та боротьби зі СНІДом з метою активного залучення мене /нас/ дитини для подальшого обстеження та лікування, в тому числі для проведення при необхідності антиретровірусної терапії	Так		Ні
• повністю задоволений/на/ні якістю отриманої інформації	Так		Ні
Я/ми підтверджую/ємо (потрібне підкреслити, " так" чи "ні" окреслити колом):
• свою добровільну згоду на тестування на ВІЛ мене/нас/дитини та дозволяю/ємо закладу взяти зразок/зразки моєї/нашої крові / крові дитини (іншої біологічної рідини) для дослідження на ВІЛ	Так		Ні
Підпис пацієнта/батьків/іншого законного представника цієї особи __________________________________________________________________________________________ Підпис пацієнта/батьків/іншого законного представника цієї особи __________________________________________________________________________________________ П. І. Б. та підпис лікаря державного або комунального закладу охорони здоров'я __________________________________________________________________________________________ Дата заповнення

 

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України

М. В. Голубчиков

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом Міністерства охорони здоров'я України від 19 серпня 2005 р. N 415 Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 22 листопада 2005 р. за N 1406/11686

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 503-1/о "Інформована згода на проходження тесту на ВІЛ"

1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 503-1/о "Інформована згода на проходження тесту на ВІЛ" (далі - форма N 503-1/о).

2. У верхньому лівому куті форми N 503-1/о вказуються найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління яких перебуває заклад, його найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса), медичні працівники якого здійснюють консультування, та ідентифікаційний код відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

3. Форма N 503-1/о заповнюється особою/особами, яка/які дає/дають згоду на проходження тесту на ВІЛ. Це здійснюється в присутності лікаря державного або комунального закладу охорони здоров'я, який безпосередньо видає йому/їм направлення в маніпуляційний кабінет для взяття крові з метою проведення тесту на ВІЛ. В інших установах, організаціях та закладах форма N 503-1/о не заповнюється.

4. При зверненні подружжя або пари форма N 503-1/о заповнюється у двох примірниках та підписується особисто кожною особою, яка дає згоду на обстеження.

5. При анонімному зверненні за тестуванням форма N 503-1/о не заповнюється.

6. Зберігається форма N 503-1/о в медичній карті амбулаторного чи стаціонарного хворого (ф. N 025/о, ф. N 003/о, ф. N 096/о).

 

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України

М. В. Голубчиков