НАКАЗ від 21 червня 2005 року N 301 Про затвердження методичних рекомендацій щодо системи діагностики ВІЛ-інфекції у немовлят

 МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

від 21 червня 2005 року N 301

Про затвердження методичних рекомендацій щодо системи діагностики ВІЛ-інфекції у немовлят

З метою впровадження ефективної системи діагностики ВІЛ-інфекції у немовлят згідно з рекомендаціями ВООЗ наказую:

1. Затвердити методичні рекомендації "Система діагностики ВІЛ-інфекції у немовлят" (додаються).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської держадміністрацій та Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської держадміністрації довести до відома медичних працівників лікувально-профілактичних закладів, що надають медичну допомогу хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД, зазначені методичні рекомендації та забезпечити їх дотримання.

Контроль за виконанням цього наказу залишаю за собою.

 

Заступник Міністра

В. О. Рибчук

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 21 червня 2005 р. N 301

Методичні рекомендації
"Система діагностики ВІЛ-інфекції у немовлят" 

ВСТУП

Відповідно до постанови Кабінету Міністрів від 4 березня 2004 року N 264 "Про затвердження стратегії дій Уряду, спрямованих на запобігання поширенню ВІЛ-інфекції/СНІДу, на період до 2011 року та Національної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2004 - 2008 роки" впровадження сучасних методів діагностики ВІЛ-інфекції у дітей є важливою складовою частиною у розв'язанні проблеми зниження рівня передачі ВІЛ від матері до дитини.

Масштаби, темпи й тенденції розвитку епідемії ВІЛ-інфекції в Україні потребують удосконалення системи її діагностики у дітей, народжених ВІЛ-позитивними жінками. З кожним роком збільшується частка жінок серед уперше виявлених ВІЛ-інфікованих і кількість дітей, народжених ВІЛ-позитивними жінками. Діти, народжені ВІЛ-позитивними жінками, становлять особливу групу з високим ризиком захворюваності й смертності, що обумовлено як ВІЛ-інфекцією, так і іншими соціально-біологічними факторами. Вони потребують особливого порядку медичного спостереження, що виключить їхнє зараження ВІЛ після народження, дозволить рано виявити ВІЛ-інфікованих, допоможе уникнути розвитку опортуністичних інфекцій та інших захворювань і своєчасно призначати антиретровірусну терапію.

Високі темпи розвитку епідемії ВІЛ-інфекції в Україні підвищують імовірність народження дитини жінкою, що перебуває в періоді серонегативного вікна під час вагітності, пологів або годування груддю. У зв'язку з цим виникає низка медико-соціальних проблем, обумовлених необхідністю обстеження на ВІЛ дітей, народжених негативними на момент пологів матерями за клінічними показниками.

Уточнити ВІЛ-статус дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою, дуже важливо з медичної, соціальної, економічної, психоемоційної точки зору. Раннє виявлення ВІЛ-інфікованих дітей дозволяє концентрувати зусилля медиків на адекватній клініко-лабораторній оцінці стадії захворювання (контроль рівня CD4⁺-T-лімфоцитів, вірусного навантаження) в обмеженої групи пацієнтів, проводити цим дітям профілактику опортуністичних інфекцій, а також вчасно планувати й призначати їм антиретровірусну терапію. Виключення діагнозу ВІЛ-інфекції на першому році життя дозволяє не призначати багатьом дітям препарати для профілактики пневмоцистної пневмонії, рекомендувати їм стандартний календар щеплень, зменшити кількість дітей, не щеплених проти туберкульозу. При уточненні ВІЛ-статусу вірусологічними методами неінфіковані ВІЛ діти, що знаходяться на піклуванні держави, можуть бути усиновлені в більш ранньому віці.

СПИСОК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

ВІЛ - вірус імунодефіциту людини

ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я

ІБ - імунний блот

ІФА - імуноферментний аналіз

ПЛР - полімеразна ланцюгова реакція

СНІД - синдром набутого імунодефіциту

Трансмісія - передача

HLA - лейкоцитарні антигени людини

CD4⁺-, CD8⁺-T-лімфоцити або -клітини, що мають відповідні CD-рецептори

2. ШЛЯХИ ЗАРАЖЕННЯ ДІТЕЙ ВІЛ

2.1. Передача ВІЛ від матері до дитини

Інфікування дітей від матерів може відбуватися під час вагітності, пологів і при годуванні груддю. 5 - 7 % плодів ВІЛ-позитивних жінок інфікуються протягом вагітності, частіше ВІЛ передається в останній місяць перед пологами. Під час пологів найбільш високий ризик інфікування плода ВІЛ - 15 - 20 %. Ризик інфікування плода ВІЛ залежить від вірусного навантаження (кількість копій РНК ВІЛ у 1 мл плазми крові), стану здоров'я матері, її імунної системи, наявності інших захворювань, інфекцій, що передаються статевим шляхом, а також ускладненого перебігу вагітності, вживання під час вагітності наркотиків, шкідливих звичок, від якості медичного ведення ВІЛ-інфікованої вагітної. Найбільший ризик передачі ВІЛ плоду, коли у матері гостра ВІЛ-інфекція або стадія СНІДу. Стан плаценти, її цілісність, чутливість її клітин до вірусу також впливають на ймовірність передачі ВІЛ від матері плоду. Ризик трансмісії ВІЛ підвищується за наявності у вагітної хоріоамніоніту, дефіциту вітаміну A. Куріння й вживання наркотиків вагітною жінкою порушують фетоплацентарний кровообіг і сприяють передачі ВІЛ плоду. Рівень трансмісії ВІЛ збільшується при передчасному відшаруванні плаценти, кровотечі під час вагітності й пологів. Ризик інфікування підвищується при затяжних пологах (понад 12 год.) і тривалому (більше 4 год.) безводному періоді.

Призначення ВІЛ-інфікованій жінці схем профілактики антиретровірусними препаратами та раціональне ведення пологів знижують ризик передачі ВІЛ дитині.

Грудне вигодовування - доведений шлях передачі ВІЛ від матері дитині. Вірус можна виявити в молозиві та грудному молоці ВІЛ-інфікованої матері. Частота передачі ВІЛ при годуванні груддю становить від 7 до 22 %; ризик трансмісії збільшується при тривалому (більше 6 місяців) грудному вигодовуванні, за наявності у матері вираженої імуносупресії (імунодефіциту), високому вірусному навантаженні, при гіповітамінозі A.

2.2. Парентаральний та статевий шляхи передачі ВІЛ

Діти можуть бути інфіковані ВІЛ не тільки від матері, але і парентеральним шляхом при ін'єкціях і маніпуляціях, переливанні крові та її компонентів. Підлітки та бездоглядні діти можуть інфікуватися ВІЛ при вживанні наркотичних речовин і статевим шляхом (при насильницьких статевих контактах та утягуванні дітей до секс-бізнесу).

3. ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДІВ ДІАГНОСТИКИ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ

Діагноз ВІЛ-інфекції встановлюється на підставі результатів лабораторних досліджень з урахуванням відповідних епідеміологічних і клінічних даних. Лабораторну діагностику ВІЛ-інфекції можна здійснити непрямими (імунологічними) і прямими методами, заснованими на визначенні антигенів і генетичного матеріалу ВІЛ.

3.1. Непрямі методи діагностики ВІЛ

3.1.1. Імуноферментний аналіз

Основний метод лабораторної діагностики ВІЛ-інфекції в Україні - це виявлення антитіл до ВІЛ імуноферментним аналізом (ІФА), що проводиться як скринінгове дослідження, із подальшим підтвердженням позитивного результату визначенням антитіл до окремих протеїнів ВІЛ (імунним блотом) чи за допомогою постановки ІФА з використанням тест-систем, що відрізняються між собою за складом антигенів.

З допомогою методу ІФА визначають сумарний спектр антитіл до антигенів ВІЛ. Метод надійний, його чутливість становить 98,5 - 100 %. Тест-системи, що використовуються, дозволяють визначити антитіла як до ВІЛ-1, так і до ВІЛ-2, оскільки до їх складу входять природні або рекомбінантні антигени ВІЛ обох типів. Результати розцінюють як позитивні, негативні або сумнівні. Специфічність ІФА у різних тест-системах варіює в межах 60 - 95 %. При дослідженні методом ІФА можуть бути хибнопозитивні результати. Причини одержання хибнопозитивних результатів - наявність у сироватці крові HLA класу II або інших аутоантигенів, захворювання печінки, вакцинація проти грипу, вагітність. Тому всі позитивні або сумнівні результати дослідження, отримані за допомогою ІФА, мають бути перевірені та підтверджені.

Згідно з наказом МОЗ України N 71 від 22.02.2002 р. "Про затвердження Інструкції з організації роботи лабораторій діагностики ВІЛ-інфекції", при отриманні позитивного результату в первинному тестуванні ІФА цей же зразок сироватки крові досліджується вдруге. При одержанні хоча б одного позитивного результату той же зразок сироватки крові досліджують підтверджуючими тестами: імунним блотом або двома додатковими ІФА тест-системами іншого антигенного препарату (що відрізняються між собою за складом антигенів) та/або іншого принципу аналізу. Негативний результат двох послідовних ІФА іншими тест-системами свідчить про те, що перший результат був хибнопозитивний.

3.1.2. Імунний блот

Імунний блот (ІБ) є основним підтверджуючим тестом позитивного результату дослідження антитіл в ІФА. Цей метод дозволяє визначити антитіла до окремих протеїнів ВІЛ на основі їхнього розподілу за молекулярною масою. Про наявність антитіл до певного протеїну (антигену) вірусу судять після появи забарвленої смуги на тій ділянці мембрани, на якій локалізований даний антиген на стандартному контролі. Негативний результат ІБ (відсутність забарвлених смуг) дозволяє вважати позитивні й сумнівні результати ІФА хибнопозитивними.

Позитивними вважають результати ІБ, якщо виявлені антитіла до будь-яких двох із трьох основних антигенів ВІЛ: p24, gp41 і gp120 (або gp160). Абсолютним підтвердженням позитивного результату в ІФА є виявлення на мембрані трьох смуг, що відповідають продуктам різних генів ВІЛ - gag, pol і env. Виявлення в ІБ антитіл тільки до одного з антигенів ВІЛ розцінюють як сумнівний результат. Найчастіше сумнівним результатом вважається виявлення антитіл до p24 і p55. У сироватці крові здорової людини можуть знаходитися антигени, що перехресно реагують з антитілами до даних протеїнів. Сумнівний результат ІБ може бути отриманий і при обстеженні ВІЛ-інфікованих наприкінці серонегативного періоду або хворих із гіпо- і агаммаглобулінемією. Тому сумнівний результат ІБ зіставляють із результатами клінічного обстеження хворого, при необхідності дослідження повторюють через 1 місяць.

ІБ є підтверджуючим етапом діагностики ВІЛ-інфекції, використання його як скринінгового методу недоцільно, тому що він є більш специфічним, але менш чутливим, ніж ІФА.

При негативному результаті ІФА, відсутності клінічних ознак ВІЛ-інфекції та вказівок в анамнезі на можливість інфікування протягом попередніх 3 місяців діагноз ВІЛ-інфекції виключають. Дослідження необхідно повторити за підозри на можливість наявності у хворого періоду серонегативного вікна.

3.2. Прямі методи діагностики ВІЛ

Для діагностики ВІЛ-інфекції можна використовувати вірусологічні методи - генетичного матеріалу ВІЛ і виділення вірусу в культурі клітин.

За допомогою вірусологічних методів діагноз ВІЛ-інфекції у дітей, народжених ВІЛ-позитивними жінками, може бути встановлений у більшості випадків уже у віці 1 місяць і практично в усіх ВІЛ-інфікованих дітей у віці 3 - 6 місяців. Позитивні вірусологічні тести (культура ВІЛ, визначення провірусної ДНК або РНК ВІЛ за допомогою полімеразної ланцюгової реакції) вказують на можливе інфікування ВІЛ і мають бути підтверджені вірусологічним дослідженням іншого зразка крові.

3.2.1. Виділення ВІЛ у культурі клітин

Виділення вірусу в культурі клітин є методом, що не набув широкого клінічного застосування в зв'язку з технічною складністю, високою вартістю й тривалістю проведення дослідження. Його застосовують у науково-дослідних лабораторіях для виявлення генетичних змін вірусу, розробки й випробування антиретровірусних препаратів. Для виділення вірусу досліджуваний біологічний матеріал культивують протягом 4 тижнів у клітинних культурах лімфоцитів і моноцитів крові, активованих фітогемаглютиніном.

3.2.2. Визначення генетичного матеріалу ВІЛ

Існують два основних методи якісного визначення генетичного матеріалу вірусу, що полягають у виявленні нуклеїнових кислот ВІЛ полімеразною ланцюговою реакцією (ПЛР): перший - дослідження провірусної ДНК у клітинах, другий - дослідження вільної вірусної РНК у плазмі крові.

3.2.2.1 Визначення провірусної ДНК методом ПЛР

З лімфоцитів і моноцитів крові дитини, що попередньо лізують, виділяють провірусні ДНК. За допомогою специфічних праймерів, розташованих у висококонсервативному регіоні ВІЛ, відбувається ампліфікація, тобто синтез великої кількості копій специфічного фрагменту провірусної ДНК. Виявляють копії провірусної ДНК гібридизаційним аналізом. Метод дуже чутливий, він дозволяє знайти одну копію провірусної ДНК на 10000 - 100000 клітин. Така висока чутливість і спеціфічність роблять метод найбільш придатним для діагностики ВІЛ-інфекції у дітей, інфікованих перинатальним шляхом. Виявлено, що 38 % ВІЛ-інфікованих немовлят мають позитивний результат за методом ПЛР у віці 48 год. Протягом першого тижня життя чутливість дослідження провірусної ДНК за методом ПЛР підвищується несуттєво. На другому тижні життя чутливість методу зростає і у 14 днів досягає 93 %. У віці 28 днів чутливість дослідження провірусної ДНК досягає 96 %, а у віці 3 - 6 місяців - 99 - 100 %.

Для виявлення провірусної ДНК ВІЛ за методом ПЛР досліджують цільну кров. Щоб уникнути руйнування клітин крові, транспортування зразка крові в лабораторію здійснюють при температурі +2...+4° C. Від моменту забору крові до її доставки в лабораторію минає не більше 24 год.

3.2.2.2 Визначення вірусної РНК методом ПЛР

З досліджуваної плазми крові виділяють вільні РНК ВІЛ, які з допомогою зворотної транскиптази перетворюють на кДНК. Метод ПЛР дозволяє одержати значну кількість копій кДНК шляхом застосування праймерів, комплементарних певним нуклеотидним послідовностям генетичного матеріалу ВІЛ. Отримані копії ідентифікують за допомогою гібридизаційного аналізу. Чутливість дослідження РНК ВІЛ за методом ПЛР приблизно така ж, як виявлення провірусної ДНК: на першому тижні життя - 25 - 40 %, далі протягом перших 2 - 3 місяців життя дитини підвищується до 90 - 100 %. Комбіноване використання методик ПЛР для виявлення провірусної ДНК і РНК ВІЛ не вивчено, але деякі дослідники рекомендують підтверджувати позитивний РНК-тест ДНК-тестом.

Хибнопозитивні результати дослідження провірусної ДНК і РНК ВІЛ за методом ПЛР можуть бути обумовлені контамінацією (забрудненням) ВІЛ досліджуваного зразка крові. Наприклад, хибнопозитивну ПЛР можуть дати зразки пуповинної крові дитини при її контамінації материнською ВІЛ-інфікованою кров'ю.

Хибнонегативні результати дослідження за методом ПЛР частіше пов'язані з порушенням умов зберігання та транспортування зразків біологічного матеріалу. Негативні результати вірусологічних тестів у ВІЛ-позитивних дітей доцільно підтверджувати негативним результатом ІФА у віці після 18 місяців.

3.2.2.3 Визначення вірусного навантаження

Вірусне навантаження визначають трьома основними методами: ПЛР із зворотною транскрипцією, методом розгалуженої ДНК і методом послідовної ампліфікації певного геному ВІЛ. Перший метод, описаний вище, полягає у синтезі кДНК на матриці вірусної РНК із наступною ампліфікацією кДНК. Другий метод передбачає фіксацію вірусної РНК із наступною ампліфікацією сигналу. Результати визначення вірусного навантаження виражають у кількості копій РНК ВІЛ у 1 мл плазми крові. ПЛР РНК ВІЛ із зворотною транскрипцією має поріг чутливості 50 копій вірусної РНК у 1 мл плазми крові. Результати цього дослідження позитивні більш ніж у 98 % ВІЛ-інфікованих. Метод розгалуженої ДНК менш чутливий, його поріг становить 500 копій вірусної РНК у 1 мл плазми крові.

Рівень вірусного навантаження - це основний прогностичний критерій, що відображає прогресування ВІЛ-інфекції; він є головним показником ефективності антиретровірусної терапії. Визначення вірусного навантаження у ВІЛ-інфікованих доцільно проводити кожні 6 місяців, якщо немає показань до більш частого визначення цього показника.

Визначення вірусного навантаження та кількості CD4⁺-T-лімфоцитів - головні критерії, які дозволяють приймати рішення про початок антиретровірусної терапії, здійснювати її контроль і виявляти показання до її зміни. Перед початком антиретровірусної терапії ці дослідження доцільно провести двічі з інтервалом 2 - 4 тижні, бажано в одній лабораторії, за відсутності у пацієнта інтеркурентних захворювань і не менш ніж через 1 - 2 місяці після активної або пасивної імунізації.

Вірусне навантаження, яке можна визначити, та подальше його підтвердження вірусологічним тестом іншого окремо взятого зразка крові дозволяють визначити діагноз ВІЛ-інфекції. Вірусне навантаження, яке не можна визначити, не дозволяє виключити діагноз ВІЛ-інфекції. Результат може бути обумовлений тим, що кількість копій вірусу у 1 мл плазми крові ВІЛ-інфікованого пацієнта нижча за поріг чутливості використаної тест-системи.

3.3. Визначення кількості CD4⁺-T-лімфоцитів

Визначення кількості CD4⁺-T-лімфоцитів дозволяє оцінити стан імунної системи й уточнити стадію ВІЛ-інфекції. Цей метод не можна використовувати для встановлення або виключення діагнозу ВІЛ-інфекції у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками. Кількість CD4⁺-T-лімфоцитів у дітей, народжених ВІЛ-позитивними жінками, може не відповідати віковим нормам як у зв'язку з ВІЛ-інфекцією, так і з інших причин, що обумовлюють порушення клітинної ланки імунітету (наприклад, первинні або вторинні імунодефіцити іншої етіології).

Більш точно процентний вміст CD4⁺-T-лімфоцитів визначають методом проточної цитофлюорометрії. Абсолютну кількість CD4⁺-T-лімфоцитів перераховують на основі визначення загальної кількості лімфоцитів і лейкоцитарної формули. При встановленні діагнозу ВІЛ-інфекції кількість CD4⁺-T-лімфоцитів доцільно контролювати кожні 3 - 6 місяців. При негативній динаміці цього показника дослідження рекомендують проводити частіше. Відсутність динаміки або зниження цього показника на фоні антиретровірусної терапії свідчить про її неефективність і необхідність зміни схеми лікування.

4. ВАРІАНТИ ДИНАМІКИ АНТИТІЛ ДО ВІЛ У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ

Складність діагностики ВІЛ-інфекції у дітей, народжених ВІЛ-позитивними жінками, обумовлена наявністю в сироватці крові материнських антитіл (імуноглобулінів класу G), що передаються плоду через плаценту під час внутрішньоутробного періоду. Звичайно всі ці діти при народженні мають антитіла до ВІЛ, хоча насправді інфіковані ВІЛ тільки 25 - 30 % із них, а при використанні програм профілактики перинатальної трансмісії ВІЛ дійсно інфіковані ВІЛ тільки 6 - 10 % дітей.

У дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, можливі різні варіанти динаміки антитіл до ВІЛ.

4.1. Перинатальна трансмісія ВІЛ від матері дитині не відбулася - дитина не інфікована ВІЛ

Материнські антитіла до ВІЛ у переважної більшості неінфікованих дітей зникають у віці до 18 місяців: відбувається сероконверсія від позитивних результатів ІФА й ІБ у негативні. Це найбільш імовірний варіант динаміки антитіл до ВІЛ у дітей від ВІЛ-інфікованих матерів. Динаміку кількості неінфікованих ВІЛ дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, з позитивними й негативними результатами ІФА у віці до 24 місяців подано на рис. 1.

Рис. 1. Динаміка кількості не інфікованих ВІЛ дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, із позитивними та негативними результатами ІФА

Аналіз зникнення материнських антитіл до ВІЛ у неінфікованих дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками в Україні, показав, що імовірність їх зникнення у віці 6 - 11 місяців низька. У віці 12 - 13 місяців половина неінфікованих дітей втрачають материнські антитіла до ВІЛ. У віці 15 місяців - 76 - 77 %, у віці 18 місяців - 86 - 88 % неінфікованих дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, стають ВІЛ-негативними. У період з 19 до 21 місяців кількість серонегативних дітей швидко наближується до 99 %. Проте в окремих випадках (0,3 %) материнські антитіла до ВІЛ можуть зникати у неінфікованих дітей у віці 24 - 36 місяців.

4.2. Перинатальна трансмісія ВІЛ від матері до дитини відбулася - дитина ВІЛ-інфікована

У ВІЛ-інфікованих дітей можливі різні варіанти динаміки антитіл до ВІЛ. Найбільш імовірний варіант: материнські антитіла поступово заміщаються власними антитілами до ВІЛ. Результати ІФА й ІБ у дитини постійно залишаються позитивними як до 18 місяців, так і після.

При тривалому грудному вигодовуванні інфікування дитини може трапитися в будь-якому віці. Якщо зараження дитини ВІЛ відбувається в другому півріччі та пізніше, материнські антитіла до ВІЛ до цього моменту можуть зникнути, а власні антитіла до ВІЛ з'явитися через 3 - 6 місяців після моменту інфікування. Під час обстеження такої дитини методом ІФА можна зареєструвати період серонегативного вікна. Терміни уточнення діагнозу визначають, виходячи з тривалості грудного вигодовування. Оскільки переважна більшість ВІЛ-інфікованих жінок в Україні відмовляються від годування дітей груддю, цей варіант динаміки антитіл трапляється вкрай рідко.

Якщо пологи відбулися у жінки в стадії гострої ВІЛ-інфекції у періоді серонегативного вікна, коли в неї ще не виробилися антитіла до ВІЛ, то у дитини після народження не буде материнських антитіл до ВІЛ. Виявити ВІЛ-інфікованих дітей, народжених такими жінками, можна тільки під час їх обстеження на ВІЛ за клінічними показниками або якщо стало відомо про ВІЛ-статус матері. При обстеженні дитини в динаміці відбудеться зміна негативних результатів дослідження на антитіла до ВІЛ на позитивні. Такий варіант динаміки антитіл до ВІЛ у дітей із перинатальним інфікуванням ВІЛ може трапитися в період високих темпів розвитку епідемії.

Можливий варіант, коли материнські антитіла до ВІЛ зникли у віці до 18 місяців, а власні антитіла або не виробилися, або зникли у зв'язку з розвитком у ВІЛ-інфікованої дитини СНІДу й агаммаглобулінемії. Підставою для встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції у дитини в цьому випадку є клінічні прояви СНІДу (III стадія за класифікацією ВООЗ), а також позитивні результати вірусологічних тестів та імуносупресія.

Якщо в дитини, обстеженої на ВІЛ за клінічними показниками, виявлені антитіла до ВІЛ, але доведено, що мати дитини ВІЛ-негативна (отримано два негативних аналізи крові на антитіла до ВІЛ з інтервалом не менш 4 - 6 місяців), то зараження такої дитини ВІЛ могло відбутися тільки неперинатальним шляхом. В анамнезі в дитини можуть бути вказівки на інвазивні маніпуляції або операції, переливання крові або її продуктів, грудне вигодовування годувальницею з невідомим ВІЛ-статусом або статеві контакти.

5. КЛІНІЧНІ ПОКАЗАННЯ ДО ОБСТЕЖЕННЯ НА ВІЛ ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ

Необхідність тестування на ВІЛ дітей раннього віку за клінічними показниками може виникнути, якщо жінка під час вагітності, пологів або годування груддю перебувала в періоді серонегативного вікна або інфікування дитини ВІЛ відбулося парентеральним шляхом, або дитина зазнала сексуального насильства. Клінічні показання до обстеження на ВІЛ:

- персистуюча генералізована лімфаденопатія;

- рецидивний стоматит;

- хронічне збільшення слинних залоз;

- генералізований дерматит, що важко піддається лікуванню;

- стійкі, що не пояснюються іншими захворюваннями, зміни в загальному аналізі крові: анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія, нейтропенія;

- зміни в імунограмі: зниження абсолютної та/або відносної кількості CD4⁺-T-лімфоцитів, порушення клітинної або гуморальної ланки імунітету;

- стани та захворювання, які характерні для II і III стадій ВІЛ-інфекції за класифікацією ВООЗ 2002 р. (Додаток).

6. КРИТЕРІЇ ВСТАНОВЛЕННЯ ДІАГНОЗУ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ У ДІТЕЙ

6.1. Дитина ВІЛ-інфікована

1. Дитина у віці до 18 місяців, у якої виявлені антитіла до ВІЛ або вона народжена ВІЛ-позитивною матір'ю, а також отримані позитивні результати (але не дослідження пуповинної крові) у двох незалежних дослідженнях одного або кількох тестів на виявлення ВІЛ:

- отримано позитивний результат на визначення провірусної ДНК чи РНК ВІЛ за методом ПЛР;

- отримано культуру ВІЛ.

2. Дитина у віці після 18 місяців, яка народилася від ВІЛ-позитивної матері або отримала переливання крові, або продуктів крові, або з іншим установленим шляхом передачі ВІЛ-інфекції (включаючи статевий контакт тощо), якщо в неї виявляються антитіла до ВІЛ, у тому числі в підтверджуючих тестах, або її стан відповідає критеріям пункту 1.

6.2. Невизначений ВІЛ-статус

Існує ризик перинатальної передачі ВІЛ, але немає перерахованих вище критеріїв інфікованості і при цьому дитина:

1. ВІЛ-позитивна у ІФА й у підтверджуючому тесті, але на момент дослідження їй не виповнилося 18 місяців.

2. Народжена від ВІЛ-позитивної матері, але немає даних про результати її обстеження на антитіла до ВІЛ.

6.3. Дитина не інфікована ВІЛ

Дитина народилася від ВІЛ-позитивної матері, при цьому в неї:

1. Документовані два або більше негативних дослідження на визначення антитіл до ВІЛ в ІФА у віці від 6 до 18 місяців, або один негативний результат у віці після 18 місяців.

2. Немає інших лабораторних доказів ВІЛ-інфекції (двох позитивних результатів тестів на виявлення вірусу або його антигенів, якщо такі проводилися).

3. Відсутні захворювання, що свідчать про розвиток СНІДу.

7. УТОЧНЕННЯ ДІАГНОЗУ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ

7.1. Перший етап - виявлення ВІЛ-позитивних дітей раннього віку

Для того щоб ідентифікувати дитину як ВІЛ-позитивну, обов'язковому обстеженню на антитіла до ВІЛ підлягає пуповинна кров немовляти у таких випадках:

1) якщо відсутні дані про медичне обстеження вагітної на ВІЛ;

2) є тільки один негативний результат обстеження вагітної жінки на антитіла до ВІЛ, отриманий більш ніж за 4 місяці до пологів;

3) дитина народжена ВІЛ-інфікованою жінкою.

За наявності в дитини раннього віку клінічних показань до обстеження на ВІЛ, проявів ВІЛ-інфекції, особі, на чиєму піклуванні вона знаходиться, варто пропонувати обстеження дитини на ВІЛ у встановленому законом порядку.

7.2. Другий етап - уточнення ВІЛ-статусу у дитини раннього віку

Уточнення ВІЛ-статусу слід проводити у всіх дітей, що мають антитіла до ВІЛ, у віці до 18 місяців, як у народжених ВІЛ-серопозитивними матерями, так і у виявлених за клінічними показаннями.

Відповідно до чинного законодавства, тестування дитини на ВІЛ для уточнення її ВІЛ-статусу та за клінічними показаннями проводиться за згодою особи, на чиєму піклуванні знаходиться дитина.

7.2.1. Установлення діагнозу ВІЛ-інфекції

Діагностувати ВІЛ-інфекцію у ВІЛ-позитивних дітей у віці молодше 18 місяців на підставі дослідження антитіл до ВІЛ неможливо. Проведення ІФА у віці після 18 місяців дозволяє уточнити ВІЛ-статус: позитивний результат ІФА, підтверджений відповідно до чинних інструкцій, є остаточним підтвердженням діагнозу ВІЛ-інфекції; негативний результат ІФА свідчить, що дитина не інфікована ВІЛ.

У віці до 18 місяців діагностику ВІЛ-інфекції можна здійснити за допомогою вірусологічних тестів (дослідження провірусної ДНК чи РНК ВІЛ за методом ПЛР). Позитивний результат одного вірусологічного тесту дозволяє припустити із високим ступенем вірогідності, що дитина ВІЛ-інфікована, але діагноз має бути підтверджено повторним вірусологічним дослідженням іншого, окремо взятого зразка крові з інтервалом 1 - 4 тижні.

Пуповинну кров методом ПЛР не досліджують через високу імовірність її забруднення материнською кров'ю. Перше дослідження крові дитини, народженої ВІЛ-позитивною жінкою, на наявність генетичного матеріалу ВІЛ (провірусної ДНК або РНК) за методом ПЛР доцільно провести в період перебування дитини в родопомічній установі через 48 годин після народження. Якщо результат дослідження ДНК (РНК) ВІЛ за методом ПЛР позитивний, це дає можливість припустити діагноз ВІЛ-інфекції. Для підтвердження діагнозу проводять повторне дослідження окремо взятого зразка крові цим же методом через 1 - 4 тижні або іншим вірусологічним методом якнайшвидше. При негативному результаті першого дослідження повторне дослідження провірусної ДНК чи РНК ВІЛ за методом ПЛР проводять у віці 3 місяців. Показанням до більш раннього проведення повторної ПЛР (до 3-місячного віку) є розвиток у дитини клінічних проявів ВІЛ-інфекції/СНІДу або виявлення імуносупресії.

Якщо в 3-місячному віці отримано перший позитивний результат дослідження провірусної ДНК чи РНК ВІЛ за методом ПЛР, то діагноз ВІЛ-інфекції потрібно підтвердити повторним позитивним результатом дослідження за методом ПЛР окремо взятого зразка крові з інтервалом 1 - 4 тижні або іншим вірусологічним методом якнайшвидше. Якщо отриманий негативний результат за методом ПЛР, наступне тестування проводять в 6 місяців. Показанням до більш раннього повторення дослідження (до 6-місячного віку) є поява у дитини клінічних проявів ВІЛ-інфекції/СНІДу або виявлення імуносупресії.

Позитивні результати дослідження генетичного матеріалу ВІЛ у дітей, що знаходяться на грудному вигодовуванні, підтверджують факт інфікування ВІЛ, проте негативні результати дослідження провірусної ДНК чи РНК ВІЛ за методом ПЛР не дозволяють виключити діагноз ВІЛ-інфекції. Якщо дитина знаходилася на грудному вигодовуванні, уточнити діагноз за методом ПЛР можна через 3 місяці після його припинення. Остаточне уточнення ВІЛ-статусу на підставі визначення антитіл до ВІЛ варто проводити не раніше ніж через 6 місяців після припинення годування груддю.

Якщо проведення вірусологічних тестів технічно можливе, але обмежене через високу вартість, то з метою діагностики ВІЛ-інфекції їх доцільно проводити тільки дітям у віці до 18 місяців із клінічними проявами ВІЛ-інфекції/СНІДу, що є показаннями до призначення антиретровірусної терапії. Позитивний результат дослідження провірусної ДНК чи РНК ВІЛ за методом ПЛР має бути підтверджений повторним вірусологічним дослідженням окремо взятого зразка крові до початку антиретровірусної терапії.

7.2.2. Виключення діагнозу ВІЛ-інфекції та зняття дитини з диспансерного обліку

Доказом того, що дитина не інфікована ВІЛ, є одержання у віці до 18 місяців двох негативних результатів дослідження крові на антитіла до ВІЛ, узятих з інтервалом 3 місяці, або одного негативного результату ІФА у віці після 18 місяців, за умови відсутності у дитини клінічних проявів СНІДу або інших лабораторних доказів ВІЛ-інфекції.

Два негативних результати за методом ПЛР, отриманих при дослідженні окремих зразків крові у дитини у віці 3 - 6 місяців, узятих з інтервалом не менше 1 місяця, із високим ступенем вірогідності свідчать про те, що дитина не інфікована ВІЛ. Однак у зв'язку з можливістю одержання хибнонегативних результатів ПЛР остаточне виключення діагнозу ВІЛ-інфекції роблять на підставі негативних результатів ІФА у віці після 18 місяців за умови відсутності у дитини клінічних проявів СНІДу або інших лабораторних доказів ВІЛ-інфекції.

Якщо проведення вірусологічних тестів технічно можливе, але обмежене через високу вартість, то з метою виключення діагнозу ВІЛ-інфекції (з високим ступенем вірогідності) їх доцільно проводити дітям, що знаходяться на піклуванні держави, для вирішення питання про усиновлення.

Зняття дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою, з диспансерного обліку здійснюється у встановленому порядку на підставі негативних результатів ІФА за відсутності клінічних ознак СНІДу або інших лабораторних доказів ВІЛ-інфекції, але не раніше 18-місячного віку.

Алгоритм обстеження ВІЛ-позитивних дітей раннього віку з урахуванням можливості використання вірусологічних методів дослідження надано у табл. 1.

Таблиця 1

Рекомендації щодо уточнення ВІЛ-статусу в дітей раннього віку

Діагностичні можливості	Рекомендації1
1. Проведення вірусологічних тестів2 неможливе	Дослідження антитіл до ВІЛ у віці після 18 місяців: - позитивний результат - дитина інфікована ВІЛ; - негативний результат - дитина не інфікована ВІЛ. За бажанням осіб, на чиєму піклуванні знаходиться дитина, антитіла до ВІЛ можна визначити раніше, а саме у віці 12 і 15 місяців: - позитивний результат у віці 12 місяців потребує тестування в 15 місяців життя; - позитивний результат у віці 15 місяців - тестування після 18 місяців життя; - негативні результати у віці 12 і 15 місяців - дитина не інфікована ВІЛ
2. Проведення вірусологічних тестів2 можливе	Вірусологічні тести у віці 48 - 96 годин: - позитивний результат - дитина інфікована ВІЛ (з великим ступенем вірогідності); - негативний результат - повторне тестування у віці 3 місяців; більш раннє тестування у віці до 3 місяців показано при появи клінічних ознак ВІЛ-інфекції/СНІДу або виявленні імуносупресії. Вірусологічні тести у віці 3 - 6 місяців: - перший позитивний результат - дитина інфікована ВІЛ (із великим ступенем вірогідності); - другий позитивний результат - дитина інфікована ВІЛ; - два негативних результати у віці 3 - 6 місяців - дитина з високим ступенем вірогідності не інфікована ВІЛ (зняття з обліку на підставі негативного результату ІФА після 18 місяців)
3. Проведення вірусологічних тестів2 технічно можливе, але обмежене через високу вартість	Усім ВІЛ-позитивним дітям раннього віку досліджують в крові антитіла до ВІЛ, як у п. 1 Вірусологічні тести проводять дітям у віці до 18 місяців: - за наявності клінічних проявів ВІЛ-інфекції/СНІДу, що потребують призначення антиретровірусної терапії; - для вирішення питання про усиновлення. Якщо отримано негативні результати вірусологічних тестів, то дослідження антитіл до ВІЛ проводять у віці після 18 місяців

Примітки:

1. Позитивний результат вірусологічного тесту з високим ступенем вірогідності вказує на ВІЛ-інфікування дитини, але він має бути підтверджений повторним дослідженням іншого, окремо взятого зразка крові через 1 - 4 тижні.

2. Вірусологічні тести: дослідження провірусної ДНК і РНК ВІЛ за методом ПЛР.

8. КОНСУЛЬТУВАННЯ У ЗВ'ЯЗКУ З ТЕСТУВАННЯМ ДІТЕЙ НА ВІЛ

Кожне тестування дитини на ВІЛ при обстеженні за клінічними показаннями та при уточненні ВІЛ-статусу в ранньому віці, відповідно до чинного законодавства, проводиться добровільно за згодою особи, на піклуванні якої знаходиться дитина, і повинно супроводжуватися передтестовим і післятестовим консультуванням.

Консультування при уточненні ВІЛ-статусу дитини - конфіденційна бесіда консультанта і батьків або особи (осіб), на піклуванні якої (яких) знаходиться дитина. Консультування можуть проводити спеціально підготовлені з цього питання лікарі та медичні сестри медичних установ, що мають право надавати послуги з добровільного тестування й консультування.

8.1. Передтестове консультування

Консультант повинен надати особам, які отримують консультування, таку інформацію:

- шляхи передачі ВІЛ дітям та ризик перинатального інфікування ВІЛ;

- профілактика зараження ВІЛ;

- тривалість циркуляції материнських антитіл в організмі дитини та труднощі діагностики ВІЛ-інфекції у дітей раннього віку;

- методи діагностики ВІЛ-інфекції у дітей, їхні переваги й недоліки, діагностична вірогідність;

- порядок проходження тесту й одержання його результату;

- необхідність систематичного клінічного та лабораторного обстеження дитини.

Консультант повинен звернути увагу осіб, які отримують консультування, на особливості медичного ведення дитини до уточнення його ВІЛ-статусу, обговорити питання вигодовування, догляду та профілактики опортуністичних інфекцій, календар щеплень.

Необхідно гарантувати особам, які отримують консультування, конфіденційність й обговорити з ними коло осіб, яких варто інформувати про ВІЛ-статус дитини. Консультант повинен вказати, що, згідно з діючим законодавством, ВІЛ-позитивні діти мають право на матеріальну допомогу і соціальний захист. Слід отримати письмову згоду батьків (опікунів) на обстеження дитини.

8.2. Післятестове консультування

Одержання кожного результату обстеження дитини на ВІЛ повинно супроводжуватися післятестовим консультуванням батьків або інших осіб, що доглядають за дитиною. Не можна повідомляти результати досліджень за телефоном.

8.2.1. Отримано негативний результат тестів

Перший негативний результат дослідження крові на антитіла до ВІЛ, отриманий у віці до 18 місяців, не дозволяє виключити ВІЛ-інфекцію у дитини. Другий негативний результат визначення антитіл до ВІЛ у віці до 18 місяців або перший негативний результат у віці після 18 місяців дозволяє виключити діагноз ВІЛ-інфекції. Особам, які отримують консультування, потрібно пояснити, що для зняття дитини з диспансерного обліку необхідно оцінити її клінічний стан, переконатися у відсутності клінічних ознак ВІЛ-інфекції/СНІДу. Якщо лабораторно й клінічно доведено, що дитина не інфікована ВІЛ, подальше її спостереження у віці після 18 місяців здійснюється в дитячій поліклініці за місцем проживання в загальноприйнятому порядку.

Одержання двох негативних результатів дослідження провірусної ДНК чи РНК ВІЛ за методом ПЛР у дитини віком 3 - 6 місяців і старше з високим ступенем вірогідності виключає інфікування ВІЛ. Однак у зв'язку з можливістю одержання хибнонегативних результатів дослідження за методом ПЛР потрібно переконатися у зникненні материнських антитіл, тому рекомендується подальше медичне спостереження за дитиною до одержання негативних результатів ІФА (два - у віці до 18 місяців або один - у віці після 18 місяців).

8.2.2. Отриманий результат не дозволив уточнити ВІЛ-статус дитини

Особам, які отримують консультування, слід пояснити, що їхня дитина може бути як неінфікованою, так і інфікованою ВІЛ. Консультант повторно інформує про особливості діагностики ВІЛ-інфекції у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, обговорює план подальшого обстеження дитини, визначає час і метод наступного дослідження. Слід надати детальну інформацію про клінічні ознаки розвитку ВІЛ-інфекції, диспансерний нагляд, запропонувати батькам при будь-яких порушеннях стану здоров'я дитини звертатись до лікаря, продовжувати профілактику опортуністичних інфекцій та вакцинопрофілактику за схемами як для ВІЛ-інфікованих дітей.

8.2.3. Позитивний результат тестів довів, що дитина ВІЛ-інфікована

Повідомляти позитивний результат належить простою зрозумілою мовою. Після інформування про результат дослідження потрібно почекати, поки батьки (опікуни) усвідомлять результат тестування. З огляду на те, що ця інформація може викликати психологічну кризу у батьків (опікунів), насамперед необхідно надати їм психологічну підтримку, допомогти адаптуватися до цієї ситуації.

Слід обговорити особливості перебігу ВІЛ-інфекції у дітей, акцентувати увагу на тому, що у 80 % дітей перебіг захворювання повільний. Консультант повинен намітити план подальшого медичного спостереження за дитиною, розповісти про специфічну й неспецифічну профілактику опортуністичних інфекцій, про можливості антиретровірусної терапії, порядок надання соціальної допомоги.

Необхідно наголосити про небезпечність контактів з кров'ю дитини та пояснити, що батьки (опікуни) несуть відповідальність за розповсюдження ВІЛ через кров дитини, а також що побутові контакти не призводять до зараження ВІЛ. Слід попередити батьків (опікунів) про необхідність інформування осіб, які доглядають дитину та лікарів (інших медичних працівників), які надаватимуть дитині медичну допомогу, про її ВІЛ-статус. Дитина може відвідувати дитячий колектив, проте перебування дитини в дитячому колективі підвищує ризик захворювання різними інфекціями.

Консультант пояснює, що дитина повинна перебувати під наглядом дільничного лікаря-педіатра (лікаря загальної практики - сімейного лікаря) за місцем проживання та у регіональному центрі з профілактики та боротьби зі СНІДом.

9. АЛГОРИТМ УТОЧНЕННЯ ДІАГНОЗУ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ

Варіанти діагностики ВІЛ-інфекції у дітей, народжених ВІЛ-позитивними жінками, надано на рис. 2. Схема обстеження таких дітей у регіоні затверджується наказом регіонального управління охорони здоров'я, виходячи з представлених варіантів та огляду на матеріально-технічне забезпечення, наявність устаткування та діагностичних систем для ПЛР-діагностики.

Рис. 2. Алгоритм уточнення діагнозу ВІЛ-інфекції у дітей раннього віку

 

Додаток

Клінічна класифікація ВІЛ-інфекції у дітей, ВООЗ, 2002

I клінічна стадія

1. Безсимптомна.

2. Генералізована лімфаденопатія.

II клінічна стадія

3. Непояснена хронічна діарея.

4. Тяжкий персистуючий або рецидивний кандидоз у віці від 1 місяця.

5. Зниження маси тіла або відставання в рості.

6. Постійне підвищення температури тіла (персистуюча лихоманка).

7. Тяжкі рецидивні бактеріальні інфекції.

III клінічна стадія

8. СНІД-індикаторні опортуністичні інфекції:

- кандидозне ураження стравоходу або бронхо-легеневої системи;

- поширений кокцидіоїдоз (з ураженням інших органів, крім легень, лімфатичних вузлів шиї й коренів легень);

- позалегеневий криптококоз;

- криптоспоридіоз чи ізоспороз з діареєю тривалістю понад 1 місяць;

- цитомегаловірусна інфекція, симптоми якої з'явилися у віці після 1 місяця (з ураженням інших органів, крім печінки, селезінки та лімфатичних вузлів);

- інфекція, викликана вірусом простого герпесу (виразки на шкірі та слизових оболонках, персистуючі понад 1 місяць, або бронхіт, пневмонія, езофагит будь-якої тривалості в дитини віком від 1 місяця); поширений гістоплазмоз (з ураженням органів крім легень, лімфатичних вузлів шиї та воріт легень); поширений чи позалегеневий туберкульоз;

- поширена інфекція, викликана Mycobacterium avium complex або Mycobacterium kansasii;

- пневмоцистна пневмонія;

- церебральний токсоплазмоз у дитини у віці від 1 місяця.

9. Значна затримка фізичного розвитку при відсутності інших захворювань, крім ВІЛ-інфекції, що могли б призвести до перерахованих порушень:

а) втрата понад 10 % маси тіла:

- зниження кривої залежності маси тіла від віку з перетинанням принаймні двох перцентильних кривих на карті залежності маси тіла від віку (наприклад, при використанні 95, 75, 50, 25, 5 % перцентильних кривих) у дитини віком від 1 року;

- на карті залежності маси тіла від росту показники дитини, отримані при двох вимірах, проведених із проміжком від 30 днів, не виходять за 5 % перцентильну криву;

б) хронічна діарея (тобто дворазові та більше рідкі випорожнення протягом 30 днів і довше);

в) постійно підвищена температура чи періодичні підвищення температури тіла протягом 30 днів і довше.

10. Прогресуюча енцефалопатія (як мінімум один із перерахованих симптомів, що спостерігається протягом, принаймні, двох місяців за відсутності інших, крім ВІЛ-інфекції, супровідних захворювань, що могли б викликати ці порушення):

а) затримка психомоторного розвитку, втрата раніше набутих навичок, затримка розумового розвитку, що діагностовано за допомогою стандартних шкал оцінки розвитку або нейрофізіологічних тестів;

б) затримка росту головного мозку або набута мікроцефалія, що підтверджується вимірами окружності голови або ознаками атрофії тканини головного мозку на серії томограм, отриманих за допомогою комп'ютерної або магнітно-резонансної томографії (обстеження показане дітям у віці до 2 років);

в) набуті симетричні рухові розлади: парези, патологічні рефлекси, атаксія та ін.

11. Злоякісні новоутворення:

- саркома Капоші;

- первинна лімфома мозку;

- лімфома Беркитта, В-клітинна лімфома або лімфома невідомого імунологічного фенотипу.

12. Рецидивна септицемія.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение / В. В. Покровский, Т. Н. Ермак, В. В. Беляева, О. Г. Юрин. - М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. - 496 с.

2. Догляд і підтримка дітей з ВІЛ-інфекцією: Навч. посібник для персоналу дитячих установ, батьків, опікунів, соціальних працівників та інших осіб, що доглядають за дітьми з ВІЛ-інфекцією/ М. Л. Аряєв, Н. В. Котова, О. О. Старець та ін. - К.: Кобза, 2003. - 168 с.

3. Запорожан В. Н., Аряев Н. Л. ВИЧ-инфекция и СПИД. - Киев: Здоров'я, 2003. - 625 с.

4. Попередження трансмісії ВІЛ від матері до дитини: Навч. посібник для акушерів-гінекологів, неонатологів, педіатрів, інфекціоністів, сімейних лікарів, організаторів охорони здоров'я, лікарів-інтернів і студентів/ В. М. Запорожан, М. Л. Аряєв, Н. В. Котова та ін. - К.: Акві-К, 2003. - 184 с.

5. Consultation for the development of protocols for HIV care for Ukraine and other Commonwealth Independent States countries, - WHO HQ, March, 2004. - http://who.int

6. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. January 20, 2004. - http://aidsinfo.nih.gov

____________